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Gastrointestinale
Stromatumoren (GIST)
Was sind GIST?
Gastrointestinale Stromatumoren (GIST) zählen zur Gruppe der
sogenannten Weichteiltumoren (Sarkome). Sie treten meist in der
Wand des Verdauungstrakts auf und breiten sich dort an Ort und Stelle
oder innerhalb des Bauchraums aus. GIST können von der Speiseröhre
bis zum Enddarm auftreten. Meist finden sie sich in der Wand des
Magens oder Dünndarms.
Bis vor einigen Jahren wurden die gastrointestinalen Stromatumoren
(GIST) meist als andere Formen von Weichgewebstumoren - als Leiomyosarkome,
Leimyome, Leiomyoblastome - bezeichnet.
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| Abb. 2: Fallbeispiel
zur Anwendung von Imatinib bei einem gastrointestinalen Stromatumor
(GIST): 63-jähriger Patient mit GIST des Magens; Erstdiagnose
11/96. Initial Gastrektomie und Splenektomie. Zustand nach Metastasenentfernung
in der Leber 9/99. Systemische und intrahepatische Chemotherapie
intermittierend von 12/99 bis 03/01; darunter kontinuierliche
Tumorprogression. Therapiestart mit Imatinib ab Ende Mai 2001.
Die computertomographischen (CT) Aufnahmen (oben) zeigen eine
Größenabnahme der Lebermetastasen sowie bereits zu
diesem angegebenen Zeitpunkt nach vier Wochen eine Dichteabnahme
der Lebermetastasen, die im weiteren, nicht dargestellten Verlauf
noch zystischer imponieren. Zeitlich korrespondierend mit den
oben dargestellten CT Aufnahmen zeigt sich in der 18FDGpositronen-
emissions-tomographischen (PET-) Untersuchung (unten) ein weitgehender
Rückgang der FDG-Aufnahme im Bereich der Lebermetastasen
als Ausdruck einer Inaktivierung des Stoffwechsels der Tumorzellen
unter der Therapie mit Imatinib. (oberer Pfeil: Leberregion;
unterer Pfeil: Harnblase mit normaler FDG-Darstellung)
Die CT-/PET-Aufnahmen wurden freundlicherweise
zur Verfügung gestellt von Dr. P. Gocke (Zentralinstitut
für Röntgendiagnostik) / Dr. S. P. Müller und
Dr. J. Kanja (Klinik für Nuklearmedizin), beide Universitätsklinikum
Essen |
Im Jahr 1998 entdeckte eine japanische Forschergruppe,
dass bei diesen Weichgewebstumoren sehr häufig eine besondere
Veränderung am Erbmaterial der Tumorzellen auftritt. Es handelt
sich dabei um eine Veränderung (Mutation) an einem Gen mit
dem Namen c-kit. Seither ist rasch erkannt worden, dass sich die
gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) durch den Nachweis dieser
Veränderung von anderen Weichgewebstumoren unterscheiden und
dass diese Veränderung des Erbmaterials der Tumorzellen einen
Angriffspunkt für eine gezielte Behandlung darstellt.
Sind
GIST häufig?
Gastrointestinale Stromatumoren
(GIST) sind die häufigsten Weichgewebstumoren des Verdauungstrakts
und machen etwa 5% aller Weichgewebstumoren (Sarkome) aus. Die Angaben
über ihre Häufigkeit sind bislang noch nicht sehr zuverlässig,
da die gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) erst seit wenigen
Jahren als eine eigenständige Tumorart beschrieben werden.
Gleichwohl sind andere Tumoren des Verdauungstrakts, sog. Karzinome,
sehr viel häufiger als GIST.
Wie
entsteht ein GIST?
Die Entstehungsursachen der gastrointestinalen
Stromatumoren (GIST) sind bislang noch nicht vollständig geklärt.
Es wird angenommen, dass die genannte Veränderung am Erbmaterial
(c-kit Gen) der Ursprungszellen bereits sehr frühzeitig in
der Entstehung dieser Tumoren auftritt und für die Tumorentstehung
und das Tumorwachstums maßgeblich mitverantwortlich ist. Erst
in jüngster Zeit wurden auch seltene Veränderungen an
einem anderen Gen (PDGFR) nachgewiesen. Beide Veränderungen
(Mutationen) bewirken, dass innerhalb der Zellen Signalstoffe aktiviert
werden, die die Tumorzellteilung und damit das Tumorwachstum anregen.
Mit Ausnahme von bislang weniger als 5 weltweit identifizierten
Familien, bei denen gastrointestinale Stromatumoren (GIST) gehäuft
vorkommen, gibt es ansonsten keine Hinweise, dass gastrointestinale
Stromatumoren (GIST) erblich sind.
Woran erkennt man GIST?
Für einen betroffenen Patienten
sind gastrointestinale Stromatumoren (GIST) nicht von anderen Tumoren
des Verdauungstrakts (Karzinomen) zu unterscheiden. Tumoren innerhalb
des Bauchraums können sich oft sehr weit ausdehnen, bis sie
Beschwerden (Symptome) verursachen. Ähnlich den Symptomen bei
anderen Tumoren des Verdauungstrakts können Blutungen auftreten,
die entweder innerhalb des Bauchraums oder häufiger im Verdauungstrakt
entstehen. Diese können sich in Bluterbrechen oder schwarz
gefärbtem oder blutigem Stuhlgang äußern. Darüber
hinaus können Schmerzen, Gewichtsverlust, eine Zunahme des
Bauchumfangs oder eine Verstopfung bis hin zum Darmverschluss auftreten.
Nicht selten werden gastrointestinale Stromatumoren
(GIST) aber auch zufällig bei einer Magen- oder Darmspiegelung
oder bei einer Bauchoperation entdeckt. In der Vergangenheit wurden
diese Tumoren dann meist als Leiomyome, Leiomyoblastome oder Leiomyosarkome
bezeichnet (siehe oben).
Wie wird ein GIST diagnostiziert
?
Wie zuvor beschrieben werden gastrointestinale
Stromatumoren (GIST) entweder zufällig oder aufgrund von Beschwerden
diagnostiziert. Nachdem seit einigen Jahren die für GIST typischen
Veränderungen des Erbmaterials bekannt sind, können die
Pathologen, die die entnommenen Tumoren oder Gewebsproben unter
dem Mikroskop untersuchen, gastrointestinale Stromatumoren (GIST)
mit hoher Wahrscheinlichkeit von anderen Weichgewebstumoren (Sarkomen)
unterscheiden. Dies ist von großer Bedeutung, da gastrointestinale
Stromatumoren (GIST) anders behandelt werden als andere Weichgewebstumoren
(Sarkome). Die Pathologen erkennen bei Anfärbung der Tumorprobe,
dass der Eiweissstoff c-KIT, der von dem bereits erwähnten
c-kit Gen abstammt, in den Tumorzellen vorhanden ist.
Sind alle GIST gleich?
Wie bei anderen Tumoren gibt es unterschiedliche
biologische Verhaltensweisen und Merkmale der gastrointestinalen
Stromatumoren (GIST). Anhand verschiedener Tumoreigenschaften/Tumormerkmale
können die Pathologen heute bösartige von weniger bösartigen
gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) unterscheiden. Allerdings
können auch die weniger bösartigen Formen noch nach langer
Zeit - wenngleich selten - Rückfälle und Tochtergeschwülste
bilden.
Was passiert, wenn man mit der Diagnose eines
GIST in eine Klinik kommt?
Wird ein gastrointestinaler Stromatumor (GIST) erkannt, muss als
nächstes die Tumorausbreitung im Körper festgestellt werden.
Hierzu wird die Ausdehnung innerhalb des Verdauungstrakts durch
Spiegelungen (Endoskopie) bestimmt. Zusätzlich wird eine Computertomographie
des Bauchraums erforderlich, um mögliche Absiedlungen innerhalb
des Bauchraums oder der Leber zu erkennen. Auch die übrigen
Körperorgane werden mithilfe bildgebender Diagnostikverfahren
untersucht. Als besonders empfindliches und hilfreiches Diagnostikverfahren
hat sich bei manchen Patienten die Positronenemissionstomographie
(PET) erwiesen.
Wie sieht die Behandlung von GIST
aus?
Etwa die Hälfte der gastrointestinalen
Stromatumoren (GIST) ist bei Diagnosestellung örtlich, d.h.
auf einen Abschnitt des Verdauungstrakts begrenzt und somit einer
Operation zugänglich. Die genaue Tumorausdehnung und die Möglichkeiten
der operativen Tumorentfernung können häufig jedoch erst
während der Operation bestimmt werden. Nach einer erfolgreichen
Operation, bei der der Tumor im Gesunden entfernt wurde, wird in
den allermeisten Fällen bislang keine weitere Nachbehandlung
durchgeführt. Zu der Frage, ob eine medikamentöse Sicherheitsbehandlung
nach einer Operation sinnvoll ist, werden derzeit international
entsprechende Untersuchungen durchgeführt.
Patienten mit gastrointestinalen Stromatumoren
(GIST), die nicht operabel sind, sei es, da Absiedlungen (Metastasen)
in anderen Organen vorhanden sind, bei einer Operation lebenswichtige
Organe verletzt werden könnten oder entfernt werden müssten,
erhalten zunächst eine medikamentöse Tumorbehandlung mit
dem neu entwickelten Medikament Imatinib (Gleevec®, Glivec®).
Kommt es darunter zu einer Tumorrückbildung, wird anschließend
die Frage der Operation erneut geprüft werden.
Was ist Imatinib (Gleevec®,
Glivec®) und wie wirkt dieses Medikament?
Die bei der Mehrzahl der gastrointestinalen
Stromatumoren (GIST) von Veränderungen betroffene Erbsubstanz
(c-kit Gen) führt zu einer vermehrten Aktivität desjenigen
Eiweißstoffs (c-KIT), der von diesem Gen gebildet wird. Dieses
Eiweißmolekül ist ein Enzym, das die Tumorzellvermehrung
begünstigt. Das neu entwickelte Medikament Imatinib hemmt dieses
Enzym (c-KIT), wodurch die Tumorzellteilung unterbunden oder unterdrückt
wird. Hierdurch kommt es zu einer Tumorverkleinerung oder einem
Stillstand des Tumorwachstums.
Klassische tumorzellabtötende Medikamente
(Zytostatika), die bei anderen Weichgewebstumoren (Sarkomen) eine
gute Wirksamkeit aufweisen, sind bei gastrointestinalen Stromatumoren
(GIST) kaum wirksam. Im Gegensatz dazu ist das gezielt gegen das
c-KIT Enzym gerichtete Imatinib bei anderen Weichteiltumoren (Sarkomen)
kaum wirksam, führt aber bei der Mehrzahl der Patienten mit
gastrointestinalem Stromatumor (GIST) zu einer Tumorverkleinerung
oder einem Wachstumsstillstand des Tumors. Da Imatinib weltweit
erst seit knapp 2 Jahren für die Behandlung von gastrointestinalen
Stromatumoren (GIST) zugelassen ist, liegen Langzeiterfahrungen
zu diesen Ergebnissen noch nicht vor. Gleichwohl ist bereits jetzt
eindeutig erkennbar, dass die Prognose der betroffenen Patienten
deutlich verbessert werden konnte.
Mögliche Nebenwirkungen von Imatinib
(Gleevec®, Glivec®) sind meist nur gering bis mäßig
ausgeprägt und werden über die Zeit oft geringer. Am häufigsten
sind leichte Wasseransammlungen im Körper (Ödeme). Die
Therapie mit Imatinib wird durch Ihren behandelnden Onkologen gesteuert
und überwacht, um Nebenwirkungen rechtzeitig zu erkennen und
die Behandlung entsprechend anzupassen.
Wie hoch sind die Chancen auf
eine Heilung bei einem GIST?
Bei gastrointestinalen Stromatumoren
(GIST), die örtlich begrenzt sind und vollständig chirurgisch
entfernt werden können, besteht eine gute Chance auf eine langfristige
Tumorfreiheit oder Heilung. Bei nicht operablen Tumoren konnte die
Lebenserwartung betroffener Patienten nach jetzt noch relativ kurzer
Beobachtungsdauer deutlich verbessert werden (siehe oben). Bei einigen
Patienten lässt sich mit einer Tumorverkleinerung möglicherweise
erreichen, dass das Resttumorgewebe dann nachträglich operativ
entfernt werden kann.
Gibt es eine Zusatztherapie nach
einer Operation, die das Rückfallrisiko senkt ?
Das Risiko eines Tumorrückfalls
hängt ab von verschiedenen Tumoreigenschaften. Hierzu zählen
vor allem die Tumorgröße und die Zahl der sich teilenden
Tumorzellen (Mitosen), die der Pathologe unter dem Mikroskop feststellt.
Sofern mit Hilfe dieser beiden Merkmale davon auszugehen ist, dass
das Rückfallrisiko deutlich erhöht ist (z.B. grösser
als 50%), bietet sich beispielsweise die Teilnahme an einer Studie
an, bei der das Medikament Imatinib (Glivec) vorsorglich für
einen längeren Zeitraum gegeben wird. Da der Vorteil einer
solchen Sicherheitstherapie (adjuvante Therapie) bislang aber nicht
bewiesen ist, wird Glivec (Imatinib) ausserhalb einer Studie jedoch
nicht verabreicht.
Was kann man bei einem Rückfall
der Erkrankung tun?
Die Tumornachsorge nach einer Operation
sollte langfristig erfolgen, da auch scheinbar "gutartige"
GIST noch nach langer Zeit zu Rückfällen führen können.
Die Mehrzahl von Rückfällen ereignet sich allerdings innerhalb
der ersten 2 Jahre nach der Operation, so dass die Nachsorge in
diesem Zeitraum besonders engmaschig erfolgen sollte. Bei einem
Rückfall nach einer Therapie mit Imatinib (Gleevec®, Glivec®)
werden alle Möglichkeiten auch anderer Therapieverfahren sorgfältig
geprüft werden.
Was kann man tun, wenn die Erkrankung
bei einer Glivec-Dosis von 400 mg fortschreitet ?
Die Ergebnisse aus 2 grossen internationalen
Studie zeigen, dass bei etwa einem Drittel derjenigen Patienten,
bei denen die GIST-Erkrankung bei einer Imatinib-/Glivec-Dosis von
400 mg fortschreitet, mit einer Dosiserhöhung auf täglich
800 mg ein Stop des Tumorwachstums erreichbar ist. Bei etwa jedem
5.-6.. Patienten gelingt ein weiteres Anhalten des Tumorwachstums
für mindestens 1 Jahr, so dass die Dosiserhöhung eine
wichtige Bedeutung für die Kontrolle der GIST-Erkrankung einnimmt.
Was ist tun, wenn die Erkrankung
auch bei einer Glivec-Dosis von mindestens 800 mg fortschreitet
?
Derzeit werden verschiedene neue Medikamente
erprobt. Hierzu gehören u.a. Medikamente wie SU11248 (oder
SU011248) oder AMG706.
Vorläufige Ergebnisse einer US-amerikanischen
Studie mit SU11248 zeigen, dass bei zwei Drittel der Patienten,
die mit SU11248 nach Versagen einer Glivec/-Imatinib-Therapie behandelt
wurden, ein erneuter Tumorstillstand von im Durchschnitt mehr als
einem halben Jahr erreicht werden konnte. Derzeit werden auch in
Deutschland Studien mit den o.g. neuen Medikamenten vorbereitet.
Mit welchen
Nebenwirkungen ist bei der Einnahme von Glivec (Imatinib) zu rechnen
?
Wie bei den meisten anderen Medikamenten
können auch bei Einnahme von Imatinib (Glivec) zahlreiche unterschiedliche
Nebenwirkungen auftreten. Am häufigsten findet sich eine verehrte
Wassereinlagerung im Körper (Ödeme), u.a. auch an den
Augenlidern (Lidödeme). Ferner sind zu nennen: Durchfall (häufig
auch zusätzlich operationsbedingt), Übelkeit, allgemeine
Abgeschlagenheit, Muskel- , Glieder- oder Brustkorbschmerzen. Seltener
terten auf: Hautausschläge, Kopfschmerzen und Juckreiz. Andere
seltenere Nebenwirkungen seien hier nicht aufgeführt. Daneben
treten Blutbildveränderungen auf, die sich durch eine Blutarmut
(Anämie) und eine Verringerung von weißen Blutkörperchen
(Leukozyten) oder - selten - der Blutplättchen (Thrombozyten)
bemerkbar machen.
Zahlreiche Nebenwirkungen sind gerade zu Beginn
der Therapie festzustellen und werden im Laufe der Behandlung geringer
oder verschwinden vollständig.
Wichtig ist, dass regelmäßige Kontrollen
durch den niedergelassenen Arzt bzw. Onkologen/Hämatologen
bestimmter Laborwerte erfolgen (Blutbild, Leber- und Nierenwerte),
um mögliche Nebenwirkungen zu erfassen.
Zahlreiche der Nebenwirkungen sind auch durch
vergleichsweise harmlose Begleitmedikamente zu behandeln, so dass
eine weitgehend problemlose Einnahme von Imatinib (Glivec) erreicht
werden kann.
Worauf ist sonst bei der Einnahme
von Glivec (Imatinib) zu achten ?
Glivec wird in der Leber "verstoffwechselt"
und inaktiviert. Dabei können zahlreiche andere Medikamente
die Inaktivierung von Glivec entweder hemmen oder beschleunigen.
Im ersten Fall können verstärkt Nebenwirkungen durch Glivec
auftreten; im zweiten Fall käme es zu einer verringerten Wirksamkeit
von Imatinib (Glivec). Es ist deshalb wichtig, alle Begleitmedikamente
mit Ihrem Arzt bzw. Onkologen abzusprechen. Dies gilt auch für
frei verfügbare Arzneimittel, wie beispielsweise Paracetamol
(in Schmerz- und Grippemedikamenten) oder Johanniskraut-Präparate.
Sind besondere Ernährungsgewohnheiten
bei der Einnahme von Imatinib (Glivec) zu beachten ?
Die einzige Besonderheit, die Sie zu
beachten haben, ist, dass Sie keine Grapefruit- Produkte zu sich
nehmen, da Grapefruit die Ausscheidung von Imatinib verzögert
und somit zu verstärkten Nebenwirkungen führen kann. Dies
gilt jedoch nicht für andere Zitrusfrüche wie Orangen.
Ansonsten gibt es keine nennenswerten Besonderheiten, auf die Sie
achten sollten. Sie können Glivec vor oder nach der Mahlzeit
zu sich nehmen.
Weitere Informationen / Informationen
für Ärzte:
Ansätze zur Therapie mit STI571 (Imatinib, Glivec) bei soliden
Tumoren. (PDF-File)
Informationen für Patienten:
E-Mail: info@daslebenshaus.org
Internet: www.daslebenshaus.org
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